CASO
Un niño de dos años
de edad muere después de recibir una sobredosis mortal de un sedante
administrado por una enfermera responsable de un servicio de pediatría
con sobrecarga de pacientes, quien interpretó de manera equivocada la
prescripción médica registrada en historia clínica y la cual tenía
problemas de legibilidad.
El evento adverso en la
administración de medicamentos es definido como “cualquier evento
previsible que puede ser causado por el uso inconveniente o la falta de
una medicación y que puede causar perjuicio al paciente, mientras que
la medicación está bajo el control de los profesionales de la salud, el
paciente o el consumidor”. Existen distintas series de estudios
respecto a la relevancia epidemiológica de este tipo de evento, aunque
en el proceso de atención de enfermería sin lugar a dudas representa
uno de los principales riesgos en la atención del paciente (4).
El error se puede
presentar en las fases de prescripción, transcripción, administración y
monitoreo; la mayor frecuencia de presentación se asocia a la
administración de medicamentos equivocados o de inadecuadas dosis (que
se conoce como la “muerte por decimal”), vías, preparaciones,
periodicidad e interacciones medicamentosas. Las lesiones asociadas a la
administración de medicamentos son diversas como: daño del sistema
nervioso central, reacciones de hipersensibilidad, amputación de
miembros, disminución de la agudeza visual y auditiva, aumento de dolor
y hasta la muerte (34).
Son factores asociados
a la presentación de eventos adversos en la administración de
medicamentos las fallas en el cumplimiento de políticas y
procedimientos, en el sistema de distribución y preparación de los
medicamentos, en la comunicación (oral o escrita) y en el conocimiento.
Pensar es cuidar, es
así como la administración de medicamentos debe ser un acto reflexivo,
en donde a pesar de existir una prescripcicón médica, ésta debe estar
sujeta al análisis por parte de la enfermera que permita advertir
dosis, vías, frecuencia o interacciones que coloquen en peligro la
integridad del paciente. Estos procesos de interacción entre miembros
del equipo de cuidado deben estar soportados en adecuados procesos de
comunicación que permitan proteger al paciente a pesar de los llamados
“gradientes de autoridad”, soportados en el respeto independiente del
nivel jerárquico.
En la Ley 911 de 2004
se precisa al respecto en el artículo 22: “Cuando el profesional de
enfermería considere que como consecuencia de una prescripción se puede
llegar a causar daño, someter a riesgos o tratamientos injustificados
al sujeto de cuidado, contactará a quien emitió la prescripción, a fin
de discutir las dudas y los fundamentos de su preocupación. Si el
profesional tratante mantiene su posición invariable, el profesional de
enfermería actuará de acuerdo con su criterio: bien sea de conformidad
con el profesional o haciendo uso de la objeción de conciencia,
dejando siempre constancia escrita de su actuación (1).
De otra parte, en los
servicios hospitalarios persisten, aunque de manera cada vez menos
frecuente, las prescripciones verbales por parte de los médicos, sin el
soporte de éstas en la historia clínica, siendo una fuente importante
de error en la administración de los medicamentos; la ejecución de toda
prescripción médica debe estar precedida de la anotación de ésta en
los registros del paciente, de forma legible, correcta y actualizada,
exceptuando los casos de emergencia(1, 35, 36).
A pesar de que siguen
vigentes los cinco principios que rigen la administración de
medicamentos: el paciente correcto, el medicamento y la dosis correcta,
la vía correcta, el tiempo correcto y el registro correcto, a
continuación se enumerarán otras recomendaciones para prevenir la
aparición de este tipo de evento adverso y que podrían hacer parte de
la gestión del riesgo de este proceso (37)- Evite distracciones durante el proceso de preparación y administración de medicamentos.
- Evite la sobrecarga de
información con el recurso humano a su cargo, utilice listados de
verificación en la administración de medicamentos, no confíe en la
memoria.
- Cuando se coloquen
medicamentos por catéteres de doble vía, se debe: administrar uno a
la vez, para no confundir las vías, hacer seguimiento gota a gota
para verificar que efectivamente el medicamento está en la vía
correcta, si se trata de un medicamento de alto riesgo (opiáceos,
inotrópicos, anticoagulantes, heparina) buscar el apoyo de otra
enfermera para realizar un doble chequeo del tipo, vía y dosis (se
corrigen los errores en un 95% de los casos) e identificar cada
canal de manera distinta (38).
- Evite almacenar de manera
cercana medicamentos con presentaciones o cualidades físicas
similares, que propicien la confusión al momento del envase para
su administración (39).
- Antes de administrar un
tratamiento verifique la identidad del paciente en el brazalete de
identificación y por el nombre (cuando sea posible), y cerciórese
de las alergias del paciente y de los medicamentos que está
recibiendo.
1. Tribunal Nacional Ético de enfermería. Ley 911 de 2004.
4. Four elements of a successful quality program: Alignment, collaboration,
evidence-based practice, and excellence Tomo 27,Nº4;p.336
34. Bates DW, Cullen DJ, Laird N.
Incidents of adverse drugs events and potential adverse drug events:
implications for prevention. JAMA 1995; 274: 29-34.
35. Cohen MR.15 or 50? .Horsham 2004; 34(8): 14.
36. Simpson P. Who's giving orders here? Nursing 2001; 31(12): 18.
37. Pape TM, Guerra
DM,Muzquiz M,Bryant JB et al.Innovative Approaches to Reducing Nurses'
Distractions During Medication Administration. The Journal of Continuing
Education in Nursing 2005; 36(3): 108.
38. Cohens MR. Doubling the risk.
Nursing 2003; 33(7): 14.
39. Curran CR.First, do no harm. Nursing Economics 2002; 20(1): 5.
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